臺大醫院皮膚部主治醫師朱家瑜

「醫生,我的小孩可不可以不要擦類固醇!你開的藥裏面是不是有類固醇?」

「我聽人家說皮膚科醫生最喜歡開類固醇給病人吃,我怕吃多了會傷腎,所以請你不要開口服藥給我」。

每當我在門診向家長解釋病情之後準備開藥的時候,總會碰到家長如此的要求,這時我都會無奈地說:

「我不會隨便就讓病人吃類固醇或打類固醇針,如果病情真的很嚴重有需要用口服或注射類固醇治療時,我也會先跟你商量」。

「擦的藥膏中可能會有些類固醇的成分,但這是目前所知對於異位性皮膚炎治療最有效的方法之一,你只要遵照皮膚科醫師的指示下使用並定期追蹤,注意有無副作用產生,其實是相當安全的」。

除此之外,偶而我也會碰到的另一種情形是病患反而很喜歡用類固醇:

「醫生,我覺得你開給我吃的藥好像比較沒有效,我去外面小診所隨便打一針感覺還比較有效」。

「你開的藥膏都不夠用,我自己還去藥房買一大條像牙膏的來擦才夠用,只是我最近越來越胖,也比較會長痘痘」。

這些都是我在門診中很常遇到的情形,也顯示了類固醇的使用在台灣其實是一個很重要的問題:一方面隨著大眾媒體的報導與民眾的醫療知識提升,出現了越來越多有所謂「類固醇恐懼症」(corticosteroid phobia) 的病患或家長,這種情形特別是在都會型城市中更為明顯;另一方面還是有許多人完全不了解類固醇的可怕,擅自使用了過多的類固醇,出現了許多副作用還不知道。

根據一篇西元2000年在英國皮膚科醫學會雜誌上發表的研究顯示 (註一):英國的異位性皮膚炎患者中有高達72.5%的人會擔心使用類固醇藥膏的副作用,在這篇研究所調查的200人中,仔細詢問產生這種「局部類固醇恐懼症」的原因可以發現:有34.5%的人是因為擔心皮膚變薄、24%的人擔心長期擦會有副作用、9.5%的人擔心經皮膚吸收到人體內會影響生長發育、3.5%的人擔心會產生皺紋、3%的人擔心膚色會改變、3%的人覺得擦藥後皮膚炎反而惡化、3%的人擔心會產生「抗藥性」、2.5%的人怕會變成依賴類固醇,另外還有少數人是擔心擦類固醇會留疤、產生擴張紋、擦藥時會刺、免疫力下降、產生白內障、容易得癌症、長毛、容易瘀青、容易曬傷等等,由此可見在醫療先進國家也有所謂「類固醇恐懼症」。事實上,根據筆者之前參與的跨國合作研究發現,臺灣地區異位性皮膚炎患者在全世界17個國家的病友中,恐懼類固醇的指數高居世界第三! 這也顯示我國民眾的醫療知識水準提升,會注意到醫師用藥的合理性與適當性,只要不過度地恐懼,反而有助於減少副作用的產生。

使用類固醇既然有這麼多要擔心的事,那就乾脆都不要用不是很好嗎?很可惜的是:局部使用類固醇仍然是目前治療異位性皮膚炎最有效的方法之一!

局部使用類固醇藥膏是目前治療異位性皮膚炎的標準治療

雖然現在已經有一些新的非類固醇藥膏問世,然而在考量效果、價格、長期使用的安全性等因素後,不可否認的,間歇性使用類固醇藥膏來抑制局部發炎反應,同時配合使用一些潤滑劑 (emollients) 仍然是目前治療異位性皮膚炎的標準治療 (註二、三)。一般來說,類固醇藥膏通常是在皮膚炎急性惡化出現紅疹時短暫使用,發炎情況如果消失就應停止使用,它的好處是可以迅速且有效地抑制皮膚的發炎症狀。此外也有研究顯示:一但使用類固醇藥膏將皮膚炎症狀控制下來之後,使用低劑量的fluticasone propionate藥膏,每週只擦二次長期連續使用,可以有效預防皮膚炎惡化,同時也未出現顯著的副作用 (註四)。

使用局部類固醇藥膏是一種極精密的技術,必須要考慮病灶的部位、病灶的發炎特性與強度、皮膚的厚度與穿透性、類固醇的強度與使用的基劑等因素,綜合考量之後來加以選用。傳統上我們將局部類固醇藥膏分成七級,第一級是超強效 (super-high potency) 類固醇、第二級是強效 (high potency) 類固醇、第三、四、五級都是中效 (mid-potency) 類固醇、第六、七級則是弱效 (mild) 類固醇 (表一);為了方便區分,皮膚科醫師常將上述七級分類法再簡化為四級分類法 (表二)。基本上,應該避免在臉上、陰部、生殖器部位與對磨部位如腋下、跨下等處使用強效以上的類固醇,一般建議在這些部位應使用弱效的類固醇藥膏。使用時應注意類固醇藥膏只要擦在有皮膚炎的地方即可,不要擦到正常的皮膚,而這些看起來正常沒有發炎的皮膚應該要擦潤滑劑。大多數的類固醇藥膏只要一天擦二次即可,擦太多次並不會比較有效,只有浪費藥膏而已;擦的時候要注意不可趁機搓揉部位 (切記:異位性皮膚炎就是抓出來的!),只要薄薄塗一層、輕輕擦二、三下就可以了,切忌塗抹一大坨藥膏在皮膚上,這樣會讓毛細孔塞住,容易引起發癢或毛囊炎。

沒錯!傳統的潤滑劑或保濕劑的確很容易就會出現上述的副作用,然而現代皮膚醫學的進步已經使我們發展出更好更舒服也更有效的保濕劑,特別是目前已經有許多經國外皮膚科醫師測試過、專門針對異位性皮膚炎的膚質所研發的保濕劑。因此只要能慎選適合自己膚質與台灣氣候的保濕劑,正確地使用,相信應該不太會有這些副作用才對。其實,正確塗抹乳液的方法應該是薄薄塗抹一層即可,不需要擦得很厚;反之,一旦覺得皮膚乾燥,就要立刻補擦。

有許多患者被充斥於耳的負面消息所嚇壞,又不敢向醫師當面詢問,結果回家擦藥時自行打折,原本應每天擦二次的改成二天擦一次,結果經年累月下來皮膚炎老是不好,又長期擦了類固醇,反而引起類固醇的副作用。我們希望長痛不如短痛,寧願用強一點的類固醇趕快在一、二週之內將發炎抑制下來,就可以不用類固醇,如此間歇性使用反而比較不會產生副作用。對於大多數輕度的皮膚炎患者而言,筆者認為間歇性使用局部類固醇藥膏來治療,應該是最合理又經濟時惠的方法,只要是在皮膚科醫師的協助下正確使用,基本上效果很快又沒什麼副作用;除非是臉上、生殖器部位或是眼睛周圍等較容易吸收的區域,病患家庭經濟負擔又許可的情形下,筆者才會建議使用一些較新的非類固醇藥膏,以減少副作用的發生。

另一種患者則視類固醇為仙丹,常常自作主張自行到藥房購買類固醇藥膏,而且往往都是買如同牙膏一樣大條100公克包裝的超強效類固醇,結果擦不到二週就出現一大堆副作用,反而造成許多遺憾。

口服或注射只短暫使用於對傳統治療反應不佳的嚴重異位性皮膚炎患者

許多人都擔心醫師開的口服藥中會有類固醇,其實站在皮膚科醫師的立場,我們是非常反對在異位性皮膚炎的病患 (特別是兒童) 長期使用口服或注射類固醇治療的,因為這樣做固然或許有些療效,但卻無法根本解決皮膚炎的問題,而且長久下來對孩童的生長發育、內分泌系統與免疫力各方面都會有很大的影響。

我們常說異位性皮膚炎之所以難纏,主因是皮膚嚴重的癢感,導致不自主的搔抓,進而產生皮膚發炎的情形,所以治療的重點在於有效的止癢,改變原先的惡性循環,也就是要讓病患了解:只要能少抓一些,再搭配擦一點類固醇藥膏,皮膚炎自然就會好得快。因此醫師開的口服藥主要是抗組織胺這一類抗過敏止癢的藥物,希望能讓病人整體的癢感迅速改善,趕快跳出癢癢抓抓、抓抓癢癢的惡性循環,當然有些抗組織胺目前已經發現還有調理免疫體質、改善皮膚障壁功能的功效。除非病人全身的發炎實在太厲害,整個人就如同火燒房子一般,醫師才會考慮短暫使用全身性類固醇治療,希望能趕快「滅火」,免得一發不可收拾。這時我都會先和病人或家屬講清楚,必須先短暫使用口服或注射類固醇多久?預計可以有什麼樣的效果?必須要注意哪些可能的副作用?有何預防之道?對於不喜歡每天吃藥或常會忘記吃藥的人,筆者也偶而會使用肌肉注射類固醇的方式,大約可以維持一個月左右的效果。

一般來說口服類固醇通常不會連續使用超過一個月,許多患者喜歡到處看醫師,希望能遇到一個醫師能「馬上」治好他的異位性皮膚炎,由於現在許多診所開的處方都是三日內的處方,往往也含有一點類固醇,在學理上也算是很短暫的使用,本不為過,只是患者東吃一些藥、西吃一些藥,久而久之也不自覺地吃了不少的類固醇,這是筆者較為擔心的一點,因此建議患者能跟醫師當面溝通清楚,了解自己所服用的藥物,並且儘量不要到處亂拿藥;否則原本每位醫師都是出自好意希望能趕快改善病情,而在合理的限度下短暫使用類固醇,結果也會變成長期使用了!

其實依據目前國外治療異位性皮膚炎的新趨勢,如果異位性皮膚炎嚴重到要常常使用口服或注射類固醇來治療,醫師會建議使用其他長期用下來比類固醇副作用少一些的免疫抑制療法,包括紫外線治療或口服免疫抑制劑,只是這類療法大多要大醫院才能提供,一般診所多半沒有。最近,針對療效不佳的異位性皮膚炎患者,又有更新的武器—生物製劑了! 新的生物製劑不但比原本免疫抑制劑還有效,它的副作用也遠小於類固醇與免疫抑制劑。

類固醇的副作用

所有這些高科技的產物,無非都是要提供給病患更好的醫療照顧,而隨著人類對角質層的組成與功能有了更多的瞭解,現代最新的潤滑劑往往可以模仿角質層的組成,提供更多具有滋潤效果的油脂、含水劑、維生素。筆者建議:洗完澡後趁皮膚中含水量還很高的時候趕快塗抹合適的保濕劑,可以說是每位異位性皮膚炎病患平日保養的基本功,如果時間許可的話一天至少要擦二次,效果會比較好。最後,必須要強調的是,雖然這些保濕劑或潤滑劑可以做為平常預防保養的利器,但是一但病情惡化、出現許多異位性皮膚炎病灶時,還是要適度的使用類固醇藥膏或局部免疫抑制劑藥膏,千萬不要誤以為這些保濕劑或潤滑劑是萬能的,可以治好嚴重的異位性皮膚炎。

知道上述這些類固醇的療效與治療原則之後,相信大家最在意的還是類固醇的副作用了,正所謂「知己知彼、百戰百勝」,如果我們能了解類固醇有什麼副作用,使用起來就更能得心應手。

類固醇的副作用可分為皮膚的副作用與全身的副作用二方面來討論,一般來說擦類固醇藥膏較容易引起皮膚的副作用,而使用口服或注射類固醇較容易有全身的副作用。然而這只是一般的原則,事實上擦藥膏也有可能從皮膚吸收而引起嚴重的全身副作用,同樣地口服或注射也常引起皮膚的副作用。

  • 類固醇的皮膚副作用

常見的副作用包括皮膚萎縮變薄、色素改變 (變黑或變白)、長毛、長痘痘、毛囊炎 (包括細菌性與真菌性毛囊炎)、黴菌感染、酒糟反應、微血管擴張、產生許多小血絲、容易瘀青、產生許多如同妊娠紋般的擴張紋等等,這些副作用剛開始時往往不太明顯,因此要靠有經驗的皮膚科醫師及早發現並適時治療,通常不會有太大的後遺症。值得注意的是像微血管擴張、產生許多小血絲、擴張紋這一些副作用如果未適時處理,有可能會持續終身而無法消退。除此之外較少見的副作用是引起接觸性皮膚炎,如果擦在眼瞼或眼睛周圍,也有可能引起青光眼與白內障。

  • 類固醇的全身副作用

談起類固醇的全身副作用,更是令大家聞之色變,也是造成所謂「類固醇恐懼症」最主要的原因,其實只要能遵照醫師的指示,適當地服用並多注意自己的身體狀況,造成身體重大危害的機會其實不大,相關的副作用請參見表三。

結語

所謂「水能載舟亦能覆舟」,正是使用類固醇在治療異位性皮膚炎中的寫照,一方面它是已知最有效的治療方法之一,一方面它又有令人望之生怯的嚴重副作用,如何在療效與副作用之間取捨,在在都考驗著醫師與病患的智慧。我們固然不必因噎廢食:為了怕副作用發生而少用類固醇,結果反而拖延病情,經年累月塗抹下來也會造成不小的副作用;另一方面,更不能為了求速效而濫用類固醇。筆者相信:唯有透過良好的醫病溝通,更加小心地間歇使用類固醇,在享受到它的好處後就適時地停用,如此必能獲致最佳的治療成果。

註一:British Journal of Dermatology 2000; 142: 931-936.
註二:British Journal of Dermatology 2003; 148 (Suppl. 63): 3-10.
註三:Journal of the American Academy of Dermatology 2003; 49: 1088-1095
註四:British Journal of Dermatology 1999; 140: 1141-1121.

表一、類固醇的分級 (七級)

第一級 超強效 (super-high potency) 類固醇,例如:   Dermovate 0.05% (clobetasol propionate) gel、cream、ointment   Ultravate 0.05% (halobetasol propionate) cream、ointment   Diprolene 0.05% (betamethasone dipropionate; optimized vehicle) gel、ointment   Psorcon 0.05% (diflorasone diacetate; optimized vehicle) ointment
第二級 強效 (high potency) 類固醇,例如:   Elocon 0.1% (momentasone furoate) ointment   Lidex or Topsym 0.05% (fluocinonide) gel、cream、ointment   Topicort or Esperson 0.25% (desoximetasone) cream、ointment
第三級 中效 (mid-potency) 類固醇,例如:   Cutivate 0.005% (fluticasone propionate) ointment   Cyclocort 0.1% (amcinonide) lotion、cream   Valisone 0.1% (betamethasone valerate) ointment
第四級 中效 (mid-potency) 類固醇,例如:   Elomet 0.1% (mometasone furoate) cream
第五級 中效 (mid-potency) 類固醇,例如:   Cutivate 0.005% (fluticasone propionate) cream   Valisone 0.1% (betamethasone valerate) cream
第六級 弱效 (mild) 類固醇,例如:   Valisone 0.1% (betamethasone valerate) lotion
第七級 弱效 (mild) 類固醇,例如:   Cort. S 1% (hydrocortisone acetate) ointment

註一:本表係參考美國藥品資料製成,有些藥的商品名與本地稍有不同,請依學名 (括弧中的英文) 為準。

註二:請注意許多藥名相同的藥膏只因基劑 (vehicle) 不同而有gel、cream、ointment的差別,也造成強度的改變。

表二、類固醇的簡易分類表 (三級)

強效 (high potency) 類固醇,例如:   Dermovate 0.05% (clobetasol propionate) ointment Septon 0.064% (betamethasone dipropionate) solution、cream Esperson 0.25% (desoximetasone) ointment Topsym 0.05% (fluocinonide) lotion、cream
中效 (medium potency) 類固醇,例如:   Elomet 0.1% (mometasone furoate) cream Cutivate 0.005% (fluticasone propionate) cream   Rinderon-V 0.06% (betamethasone valerate) cream
弱效 (mild) 類固醇,例如:   Eumovate 0.05% (clobetasone butyrate) cream Cort. S 1% (hydrocortisone acetate) ointment

表三、類固醇的全身副作用

內分泌系統   抑制下視丘-腦垂體-腎上腺功能   生長發育不良   繼發性的無月經 肌肉骨骼系統   骨質疏鬆可併發骨折   骨骼壞死   肌肉病變
代謝功能   血糖偏高或引發糖尿病   血液滲透壓偏高   血脂肪上升   改變體內脂肪的分佈 (庫欣氏症候群外觀)   脂肪肝   與其他藥物交互作用 心臟血管系統與體液調節   高血壓   鈉離子與體液滯留   動脈粥狀硬化   低血鉀症   血液酸鹼值偏鹼
抑制纖維母細胞   抑制傷口癒合   皮下組織萎縮(擴張紋、瘀青) 眼睛   青光眼   白內障
抑制免疫功能   白血球吞噬功能與移動能力變差   感染機會增加 腸胃道   消化性潰瘍   腸穿孔 胰臟炎
中樞神經系統   精神異常 過敏反應   尋麻疹
圖一、類固醇引起的擴張紋
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