臺大醫院皮膚部主治醫師 朱家瑜

「醫師,為什麼我已經吃了一年的益生菌了,怎麼感覺上一點效果都沒有?」
「請問是否要避免吃到海鮮? 可是我已經好幾年都不吃螃蟹蝦子等有殼海鮮了,異位性皮膚炎還是時好時壞…」
「醫生,我每天都用漂白水泡澡有效嗎?」
「每個醫生都叫我要擦乳液,做好抗菌防螨,可是我覺得這樣做好像完全沒啥效?我的異位性皮膚炎還是超嚴重der…」
「我覺得其他治療效果都很差,我只想打一針類固醇最快!省得麻煩還要常常來看診」
「醫生,我聽說吃中藥可以改善體質,請問吃中藥有效嗎?」
「有人跟我說可以考慮去日本接受丹羽療法,請問那個有效嗎?」
「請問吃免疫抑制劑會不會傷身體?我以後如果想要懷孕,可以吃免疫抑制劑嗎?」
「醫生,聽說紫外線光治療很有效,但是我怕會曬黑,又怕以後會得皮膚癌怎麼辦?」
「聽說最新的生物製劑很有效?我可以打針嗎?」

 每次的異位性皮膚炎特別門診時間,總是有許多非常焦慮的病友或家長詢問我許多治療上的問題,這些的確是所有病友的心聲;因為現在各式各樣的治療實在太多了!坊間更是充斥著許多似是而非的理論與治療方法,到底哪些是真正有效的治療方式?醫師的建議又是如何呢?

什麼是異位性皮膚炎﹖

過敏性鼻炎、氣喘、異位性皮膚炎這三種疾病常常一起出現,因此患有這些疾病的人便是所謂帶有「異位性體質」或俗稱過敏體質的人。異位性皮膚炎是一種遺傳體質造成的疾病,病童會有長期身體搔癢的病史,同時身上也會有許多落屑的皮疹,這些皮疹往往在嬰幼兒期出現在臉上或身體的伸側,到了兒童期則會慢慢轉變成好發於脖子、手彎、腳彎等屈側處的皮疹。這些小孩也常同時有皮膚乾燥、黑眼圈、耳朵下方龜裂、掌紋增加、毛囊角化、色素沉著等情形,若有上述慢性搔癢病史、典型皮疹再加上有過敏體質家族史與上述其他特徵,很容易便可正確診斷。

異位性皮膚炎的病因

異位性皮膚炎是一種特殊的遺傳體質,並不是一種傳染病,由於皮膚乾燥發炎的關係,這些小孩的皮膚常會不斷的脫屑,往往會造成家長或同學們的誤會,擔心皮屑會傳染此病,或是讓人誤以為這些小孩比較「髒」,這些都是不正確的觀念。異位性皮膚炎病灶的發生有「三部曲」:發癢→搔抓→濕疹,皮膚一旦出現濕疹便會引起更厲害的搔癢,如此形成惡性循環,「癢癢抓抓、抓抓癢癢、越抓越癢、越癢越抓」。

異位性皮膚炎的治療原則

根據目前皮膚醫學界的共識,異位性皮膚炎的治療方式可分為以下三線治療原則 (見表一),所謂第一線治療原則是指對於一般的患者應首先採用的治療方式,如果第一線治療方式的效果不彰,再採用第二線療法,同理,第三線治療方法則建議留到最後再使用。值得注意的是,此一治療原則會隨著醫學的進展與新藥物的發明而不斷修正。

異位性皮膚炎的第一線治療

 (1) 潤滑劑
平常固定使用適當的潤滑劑或保濕劑,是治療異位性皮膚炎最重要的基本功夫,特別是在歐美國家因氣候較為乾燥,幾乎所有的文獻書籍都會強調潤滑劑或保濕劑對異位性皮膚炎的重要性;相反地,台灣地區溫暖潮濕的氣候,使得我們的家長與病患常忽視了擦潤滑劑的重要。

五、皮膚障壁功能的異常

以上大致將AD的歷史起源、流行病學、臨床表現與診斷標準做一初淺的介紹,大家可以發現:其實AD的臨床表現千變萬化,醫師在診斷時並不是靠抽血檢驗過敏指數或驗出有過敏原來決定病人是否有異位性皮膚炎,相反的必須要依據病人的臨床病史與各種皮膚症狀來加以綜合判斷。

皮膚醫學研究發現,異位性皮膚炎患者的皮膚保水功能要比一般人來得差,皮膚也比較乾燥,而皮膚乾燥會使表皮的障壁功能變差,容易受到外來物質的影響而加重原本的皮膚炎。此外皮膚科研究也發現,只要單純地剝掉幾層角質層就可引發一連串的免疫反應、導致皮膚炎的發生。

因此皮膚科醫師會建議患者多擦保濕劑或潤滑劑,傳統上最好的潤滑劑是凡士林,因為它很油、不容易乾掉又幾乎不會引起過敏,然而缺點是相當不透氣,擦完之後常會讓人感覺皮膚無法「呼吸」,有時還會引起阻塞性的毛囊發炎。

此外,尿素(urea)也是皮膚科醫師常用的潤滑劑,它具有含水劑(humectant)的保濕功能,又可以很輕微地去角質、促進其它藥膏的吸收。實驗證明:在皮膚炎的病灶上塗抹尿素可有效改善角質層的含水量,並使角質層的障壁功能迅速恢復。

以往,皮膚科醫師較不建議異位性皮膚炎的病患使用一般的乳液,因為其中常含有羊毛脂、香精、防腐劑或殺菌劑,反而容易造成過敏。隨著時代的進步,目前有許多專門給異位性皮膚炎病患使用的潤滑劑,在國外都經過專業的皮膚科測試,也都證明有很好的療效。隨著人類對角質層的組成與功能有了更多的瞭解,現代最新的潤滑劑往往可以模仿角質層的組成,提供更多具有滋潤效果的油脂、含水劑、維生素,甚至還可以調節皮膚的微生物相 (microbiome),改善皮膚免疫功能,減少皮膚炎惡化的機率。

筆者建議:洗完澡後趁皮膚中含水量還很高的時候趕快塗抹合適的保濕劑,可以說是每位異位性皮膚炎病患平日保養的基本功,如果時間許可的話一天至少要擦二次,效果會比較好。

(2) 局部類固醇藥膏
局部塗抹類固醇藥膏仍然是目前最有效的方法之一。不可否認的,類固醇藥膏有許多副作用,然而只要在皮膚科醫師的指導下,短暫使用合適的類固醇藥膏,絕對可以收到事半功倍的效果。使用類固醇藥膏是一種精密的技術,必須考慮到各種類固醇藥膏的強度、基劑的特性、病患的年齡與身體各部位的皮膚厚度;建議您在使用前務必要諮詢皮膚科專科醫師的意見,切勿自行亂塗藥,以免造成嚴重的副作用。

(3) 抗組織胺藥物
由於異位性皮膚炎病患會出現病灶是因為皮膚癢而搔抓之故,因此治療上最重要的關鍵便是止癢,不癢就不會去抓,不抓皮膚就不會發炎。目前最主要的治療方法是口服抗組織胺,尤其是現在新一代的口服抗組織胺比較不會有以往傳統口服抗組織胺的副作用:像嗜睡、口乾、便秘、食慾增加、影響學習、心律不整、心悸等,同時除了止癢的效果外還有改善皮膚障壁功能、抗過敏、抑制白血球的過敏反應如趨化作用等效果,在歐洲許多先進國家的兒童長期使用後發現可有效預防過敏性疾病的發生,同時卻沒有明顯的副作用。然而不可否認的,異位性皮膚炎病患往往不是吃吃抗組織胺藥物就能輕易止癢的,國際上公認真正比較能止癢的抗組織胺藥品往往也都會比較嗜睡,因此比較不建議長期使用。此外,局部塗抹止癢藥膏也不失為一種迅速止癢的好方法,可以有效避免病患過度搔抓皮膚、防止病灶惡化,只是這些藥膏多半效果短暫。

(4) 日常生活衛生教育
國外有許多的研究顯示,良好且適當的病患衛生教育,讓病患與其照顧者都能徹底明瞭疾病的發生原因、惡化機轉、預防之道、治療原則與種類、長期預後與副作用等等知識,可以有助於提升治療成效、減少藥物使用,並且能提高病患與家人的參與感,有助於更好的慢性疾病控制。因此日常生活衛生教育的內容至少應包含疾病本質、避免接觸過敏原與刺激物、遵從醫師的治療指示等等。其中避免過敏原最常被人提起,事實上適度地減少塵螨暴露、避免吃會過敏的食物,的確會對病情有所幫助。然而一味地限制飲食,反而容易造成營養攝取不均衡、增加病童的心理壓力、使家長精疲力竭,反而疏忽了更重要的治療措施。當然,如果家長們真的行有餘力,當然也可以使用減敏奶粉、少吃海鮮、少吃蛋白等飲食控制措施,只是千萬要注意小孩的營養攝取均衡、避免影響孩子的情緒。同樣的,塵螨暴露的控制也只是輔助的措施,千萬不要把它當作是主要的治療方法,否則可能花了很多的時間和金錢,結果事倍功半反而造成治療的挫折感。

異位性皮膚炎的第二線治療

(1) 局部塗抹鈣調磷酸酶 (calcineurin) 抑制劑藥膏
傳統上,治療異位性皮膚的最主要方法便是擦各式各樣的類固醇藥膏,然而大家都知道,長期使用類固醇會有許多副作用:包括皮膚萎縮、變薄、皮膚色素改變、長毛、出現細血絲、皮膚感染,甚至造成許多如妊娠紋般的擴張紋,另外如果吸收到人體之中,還有可能影響到荷爾蒙的分泌,造成發育不良、感染與內分泌失調等情形。因此造成許多家長「談類固醇色變」,深怕自己的小孩擦了太多的類固醇藥膏,甚至放棄治療,反而造成小孩更多的痛苦。

還好,隨著醫學的進步,皮膚科醫師現在有了更新更好的「武器」 來對抗這個難纏的「敵人」 !新一代的「非類固醇局部免疫調理藥膏」或是稱作 「鈣調磷酸酶 (calcineurin) 抑制劑藥膏」可直接抑制T細胞的活化,阻止細胞激活素 (cytokines) 的釋出,可以有效抑制皮膚的免疫反應,又不會造成像類固醇一樣的副作用。其中tacrolimus ointment不論是0.1%或0.03%對於2歲以上中度至重度異位性皮膚炎患者都有顯著的療效,可以短期或間歇性長期使用。在2003年5月號英國皮膚醫學雜誌 (BJD) 中也刊載了異位性皮膚炎的最新治療策略,其中特別強調tacrolimus ointment與pimecrolimus cream的重要性。pimecrolimus 1% cream在治療3個月以上的嬰兒、兒童與成人的輕、中度異位性皮膚炎具有顯著的療效,可以迅速地達到止癢、消炎的效果,更重要的是,研究證實它還具有預防異位性皮膚炎惡化的效果:在大規模的對照研究中,使用pimecrolimus 1%的病患在半年後與一年後仍有高達61%與51%的人沒有復發;相反地使用傳統治療的對照組在半年後與一年後沒有復發的比例只有34%與28%。因此pimecrolimus 1%也具有減少使用類固醇的功能。除此之外,「鈣調磷酸酶 (calcineurin) 抑制劑藥膏」由於不會造成皮膚萎縮等長期副作用,因此也可以拿來做為慢性間歇性使用,或是採主動預防式 (proactive) 使用。

 (2) 口服或注射類固醇治療
口服或注射類固醇治療可用於頑強難治的異位性皮膚炎,但一般來說,皮膚科醫師只會建議短暫於5-7內使用,目的在於使病人一發不可收拾的病情迅速好轉,避免陷入惡性循環。特別是在兒童病患更是要謹慎使用,因為類固醇對兒童的生長發育、內分泌平衡與免疫力都有嚴重的影響。事實上,只要能善用日常預防保健的措施與上述第一線治療的原則,絕大部分病患的病情都會有顯著的改善;只有極少數的人需要使用口服或注射類固醇治療。

(3) 紫外線光療
談起紫外線光療,許多人都覺得很好奇,其實這是一種免疫療法,古代歐洲人就常常流行得皮膚病時要到義大利去曬太陽,演變至今「光照療法」已經成為皮膚科一項專門又博大精深的學問,各式各樣的光源與照射機器也紛紛問世。紫外線光療的基本原理便是皮膚的免疫抑制,因此對於許多發炎性皮膚病會有療效就不足為奇了。早期的UVB與UVA/UVB混合紫外線光療已被證實對異位性皮膚炎有療效,現在較為流行的窄波段UVB (311)紫外線光療副作用較少,使用上效果也不錯,唯一的缺點是每隔2-3天要跑一趟醫院照光,對於家住偏遠地區的病友極為不便。

(4) 局部與全身性抗生素治療
異位性皮膚炎患者的皮膚很容易受到感染,特別是葡萄球菌與疱疹病毒的感染,許多研究顯示:異位性皮膚炎患者的皮膚表面有較多的葡萄球菌落數,且菌落數的增加和皮膚炎的惡化有顯著的相關,也有許多研究證明:適度的使用一些抗生素搭配原有的藥物治療,可以有效減低皮膚表面的葡萄球菌落數,使得異位性皮膚炎獲得較佳的控制。

異位性皮膚炎的第三線治療

如果第二線治療失敗,則考慮第三線治療,可能選項包含:(1)全身性免疫調節藥物、(2)生物製劑、(3)更強效的局部類固醇藥膏、(4)進階光線治療、(5)其他替代療法、(6)心理諮商與行為治療。從表中可以看出這些治療方法真是琳瑯滿目,

對於少數極度嚴重的異位性皮膚炎患者,現在已經有一些學者認為應該使用口服免疫抑制劑來控制病情,成效良好且無長期使用類固醇的許多副作用,目前較常使用的藥物包括methotrexate、azathioprine與cyclosporine。然而生物製劑的出現更為病患帶來一大福音,因為dupilumab (杜避炎)的療效遠比上述現有標準治療還好,但相對地卻幾乎沒有任何顯著的副作用。

結語

隨著時代的進步,現今皮膚科醫學界對於異位性皮膚炎的治療方式,已經不再只有類固醇一種「武器」 ,而是邁向「陸海空聯合作戰」 的治療方式:平時應注意避免惡化因子,長期使用不含類固醇的保濕劑潤滑皮膚、預防發炎,並適度使用止癢藥物;在症狀發作初期則要及早使用新一代不含類固醇的藥膏,只要每天早晚各一次輕輕塗抹在患部,便能迅速解除皮膚炎的症狀;若是症狀惡化得很厲害,再短暫使用類固醇藥膏,一但症狀獲得緩解,便迅速回復到不用類固醇的治療方式,如此可以提高病患的生活品質、減少病情惡化的次數,同時也可有效避免類固醇副作用的產生。

表一、異位性皮膚炎的治療方式

異位性皮膚炎的第一線治療 潤滑劑局部類固醇藥膏抗組織胺藥物日常生活衛生教育
異位性皮膚炎的第二線治療 局部塗抹鈣調磷酸酶 (calcineurin) 抑制劑藥膏口服或注射類固醇治療紫外線光療 (窄波段UVB 311紫外線光療)局部與全身性抗生素治療
異位性皮膚炎的第三線治療 全身性免疫調節藥物生物製劑更強效的局部類固醇藥膏進階光線治療其他替代療法心理諮商與行為治療

本表係依據我國皮膚科醫學會訂定之異位性皮膚炎治療準則加以修改製作完成。

Chu CY et al. Taiwanese Dermatological Association consensus for the management of atopic dermatitis. Dermatologica Sinica 2015; 33: 220-230.

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